Child's First Name (Primer Nombre de la Niña)
Child's Last Name (Primer Apellido de la Niña)
Child's Date of Birth (Fecha de Nacimiento de la Niña)
*
Child's Race (Raza de la Niña)
Child's Race (Select One)
American Indian or Alaskan Native/Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian/Asiático
Black or African American/Negro o Afroamericano
Pacific Islander/Isleño del Pacífico
White/Blanco
Multiracial/Multirracial
Other/Otro
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Child's Ethnicity (Etnicidad de la Niña)
Child's Ethnicity
Brazilian/Brasileño.
Caribbean - Not Hispanic (Haitian, Jamaican, Other Islands)/Caribe - No hispano (Haitiano, Jamaicano, otras islas)
Hispanic or Latino - Caribbean (Cuban, Dominican, Puerto Rican)/Hispano o Latino - Caribe (Cubano, Dominicano, Puertorriqueño)
Hispanic or Latino - Not Caribbean (Mexican, Central or South American)/Hispano o Latino - No Caribeño (Mexicano, Central o Sudamericano
Other/Otro
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Child's Current Grade (Grado actual de su hija)
Child's Current Grade Level
6 - Sixth Grade/ Sexto Grado
7 - Seventh Grade/ Septimo Grado
8 - Eighth Grade/ Octavo Grado
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Child's School Name (Nombre de la escuela de su hija)
Child's T-Shirt Size (Tamaño de camiseta de la niña)
Small/Pequeño
Medium/Mediano
Large/Grande
X-Large/Extra-Grande
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Parent or Caregiver's First Name (Primer Nombre del Padre/Madre o Cuidador)
*
Parent or Caregive's Last Name (Primer Apellido del Padre/Madre o Cuidador)
*
Parent or Caregiver's Phone (No. de teléfono del Padre/Madre o Cuidador)
*
Parent or Caregiver's Email (Correo Electrónico del Padre/Madre o Cuidador)
*
Caregiver's Relation To Child (Relación del Cuidador con la Niña)
How did you hear about us? (¿Cómo escuchó de nosotros?)
Questions/Comments (Preguntas / Comentarios)
Best Time to Contact (Mejor momento para contactar)
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Afternoon (between noon-5 pm)
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