Be Strong After School Club Student Application

Application for Lake Stevens Middle School

Section 1: Personal Information (Sección 1: Información Personal)

1. Has your child ever participated in our Be Strong After School Club program? (¿Alguna vez su hijo/a ha participado en nuestro programa Be Strong After School Club? *

2. Child's First Name (Nombre de estudiante) *

3. Child's Middle Name -Optional (Segundo nombre del estudiante- Opcional)

4. Child's Last Name (Apellido de estudiante) *

5. Child's Date of Birth (Fecha de nacimiento del estudiante) *

6. Child's Gender (Sexo del estudiante) *

7. Child's Home Address- Include Apt. (Dirección de la casa del estudiante incluye apto.) *

8. Child's City (Ciudad del estudiante) *

9. Public School ID Number -IF NONE TYPE N/A (Número de identificación de la escuela pública- SI NO HAY NINGUNO, ESCRIBA N/A) *

10. Child's Current Grade (Grado actual del estudiante) *

11. Child's T-Shirt Size- Please note shirts come in adult sizes (Tamaño de la camiseta del estudiante- Tenga en cuenta que las camisas vienen en tallas para adultos) *

12. Is your Child presently engaged in or taking part in any sports-related activities? (¿Su hijo/a participa actualmente o participa en alguna actividad relacionada con los deportes?) *

Section 2: Parent/Guardian Information (Sección 2: Información De Cuidador/a)

Please be aware that you may be contacted by the Children's Trust to ask about your satisfaction with these services. (Tenga en cuenta que es posible que The Children's Trust se comunique con usted para preguntarle sobre su satisfacción con estos servicios.)

13. Primary Caregiver's First Name (Nombre principal de cuidador/a)

14. Primary Caregiver's Last Name (Apellido del cuidador/a)

15. Relation To Child (Relación con el estudiante ) *

16. Phone (Teléfono) *

17. Home or Work# (Numero de Casa o trabajo) *

18. Email (Correo electrónico) *

19. Is there an authorized secondary caregiver? (¿Existe un cuidador secondario?)

19A. Secondary Caregiver's full name (Nombre y apellido del cuidador/a secundario)

19B. Secondary Caregive's Relation To Child (Relación de los cuidadores secundarios con el estudiante)

19C. Secondary Cellular # (Numero de celular del cuidador secundario)

19D. Secondary Home or Work# (Numero de hogar o trabajo secundario)

19E. Secondary caregiver's Email (Correo electrónico de cuidador secundario)

Section 3: Demographic Information (Sección 3: Información Demográfica)

20. Child's Ethnicity (Origen étnico del estudiante) *

20A. If Selected "Other" for Child's Ethnicity Please List: (Si selecciona "Otro" para el origen étnico del estudiante, enumere:)

21. Child's Race (Origen étnico del estudiante) *

21A. If Selected "Other" for Child's Race Please List: (Si selecciona "Otro" para el origen étnico del estudiante, enumere:)

Section 4: Language (Sección 4: Idioma)

22. Is your child proficient in English (El estudiante domina el inglés?) *

23. Other than English, please list the languages your child is proficient in. Write "none" if it applies. (Además del inglés, indique los idiomas que domina su hijo/a. Escriba "ninguno" si no aplica): *

Section 5: Accommodations (Sección 5: Alojamiento)

By filling out this form you give permission for this information to be submitted to the Trust for program quality/evaluation purposes. (Al llenar este formulario usted da doy permiso para que esta información se envíe a The Children’s Trust para fines de calidad / evaluación del programa.)

24. My child has an Individualized Education Plan (IEP) or 504 plan. (Please provide IEP or 504 plan documents to site staff) *

25. What are the main ways your child communicates?- Mark all that apply (¿Cuáles son las principales formas en que su hijo/a se comunica?- Marque todo lo que corresponda) *

26. What help does your child receive at this time?- Mark all that apply (¿Qué ayuda, si la hay, recibe su hijo/a en este momento?- Marque todo lo que corresponda) *

27. What conditions does your child have that are expected to last for a year or more?- Mark all that apply (¿Qué condiciones tiene su hijo/a que se espera que duren un año o más?- Marque todo lo que corresponda) *

28. Do any of the conditions marked above make it harder for your child to do things that other children of the same age can do? (¿Alguna de las condiciones marcadas anteriormente hace que sea más difícil para su hijo/a hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer?) *

29. Please list any allergies your child has. Type "N/A" if none.(Por favor enumere las alergias de su hijo/a. Escriba "N/A" si no tiene) *

30. Please list your child's chronic medical conditions. Type "N/A" if your child doesn't have any. (Por favor enumere las condiciones médicas crónicas de su hijo/a. Escribe "N/A" si no tiene ninguna.)) *

Section 6: Insurance (Sección 6: Seguro Médico)

31. Does your Child Have Health Insurance -ex. Private Insurance, KidCare, Medicaid (¿Tiene su hijo/a seguro médico: -por ejemplo, seguro privado, KidCare, Medicaid?) *

32. Child's Insurance Carrier (Información sobre el seguro del estudiante) *

33. Child's Doctor's Name (Nombre del médico del estudiante) *

34. Child's Doctor's Phone (Teléfono del médico del estudiante) *

Policy Information/Consent (Póliza de Información/ Terminos de consentimiento)

Non-Discrimination Policy: Children without documented legal status, or whose parents are without documented legal status will not be discriminated against for selection in these programs. As with the Miami-Dade County Public School system, all children are welcome. Children with severe physical, emotional, or behavioral disabilities may find after-school programs specially designed to meet their needs through other programs, every effort will be made to find the most suitable placement for each child. (Política de no discriminación: Los niños/a sin estatus legal documentado, o cuyos padres no tienen estatus legal documentado, no serán discriminados para la selección en estos programas. Al igual que con el sistema de Escuelas Públicas del Condado Miami-Dade, todos los niño/a son bienvenidos. Los niños/as con discapacidades físicas, emocionales o conductuales severas pueden encontrar programas extracurriculares especialmente diseñados para satisfacer sus necesidades a través de otros programas, se hará todo lo posible para encontrar la ubicación más adecuada para cada niño/a)

Parental Consent

I acknowledge that the application information and medical information I have provided above is true and complete to the best of my knowledge and ability. (Reconozco que la información de la solicitud y la información médica que he proporcionado anteriormente es verdadera y completa a mi leal saber y entender.)

As the legal guardian of the child stated above, I DO authorize and give consent or I DO NOT authorize nor give consent to Be Strong Int'l staff, The Children's Trust, other BSI funders, or service providers to take/use still photographs, digital photographs, motion pictures, television transmission, and/or videotape recordings (hereinafter Recordings) of me, my children, or my wards for educational, research, documentary, and public relations purposes. Any such Recordings may reveal my identity through the image itself without any compensation to me, my children, or my wards. With regard to the use of any Recordings taken of me, my children of my wards, I hereby waive any and all present and future claims I may have against BE STRONG or TCT, and their staff, funders, service providers, employees, agents, affiliates and Board members. (Como tutor legal del niño/a mencionado anteriormente, SÍ autorizo y doy mi consentimiento o NO autorizo ni doy mi consentimiento al personal de Be Strong Int'l, The Children's Trust, otros financiadores de BSI o proveedores de servicios para tomar / usar fotografías fijas, fotografías digitales, películas, transmisión de televisión y / o grabaciones de video (en adelante, Grabaciones) de mí, mis hijos/as o mis pupilos con fines educativos, de investigación, documentales y de relaciones públicas. Cualquiera de estas grabaciones puede revelar mi identidad a través de la imagen misma sin ninguna compensación para mí, mis hijos/as o mis pupilos. Con respecto al uso de cualquier grabación tomada de mí, mis hijos/as de mis pupilos, por la presente renuncio a todas y cada una de las reclamaciones presentes y futuras que pueda tener contra BE STRONG o TCT, y su personal, financiadores, proveedores de servicios, empleados, agentes, afiliados y miembros de la Junta.)

Photography Consent (Consentimiento de fotografía) *

I understand that participation by my children in the Program sponsored by Be Strong Int'l, The Children's Trust and its partners involves physical education, meals, and off-site field trips. As these activities may carry some degree of risk to my child's physical and emotional health, I hereby release, hold harmless and waive all claims associated with out-of-school/summer camp program activities from Be Strong, and the program site and all employees, officers, directors, agents, and volunteers associated with the out-of-school/camp program. (Entiendo que la participación de mis hijos/as en el Programa patrocinado por Be Strong Int'l, The Children's Trust y sus socios implica educación física, comidas y excursiones fuera del sitio. Como estas actividades pueden conllevar cierto grado de riesgo para la salud física y emocional de mi hijo/a, por la presente libero, eximo de responsabilidad y renuncio a todas las reclamaciones asociadas con las actividades fuera de la escuela / campamento de verano del programa de Be Strong, y el sitio del programa y todos los empleados, funcionarios, directores, agentes y voluntarios asociados con el programa fuera de la escuela / campamento.)

I understand that no medication/medial equipment will be administered by the afterschool personnel to my child without the "Authorization for Prescription and Non-Prescription Medication/Medial Equipment Form" signed by me as the parent/legal guardian. I also agree to provide instructions on how and when the medicine/medical equipment should be administered if my child were to need assistance with it. (Please , refer to the Family Handbook for more details). (Como estas actividades pueden conllevar cierto grado de riesgo para la salud física y emocional de mi hijo/a, por la presente libero, eximo de responsabilidad y renuncio a todas las reclamaciones asociadas con las actividades fuera de la escuela / campamento de verano del programa de Be Strong, y el sitio del programa y todos los empleados, funcionarios, directores, agentes y voluntarios asociados con el programa fuera de la escuela / campamento.)

As my child attends an Out-of-school (After-school) program primarily funded by The Children's Trust, acknowledge and understand that my child must adhere to all behavioral and policy driven rules and regulations the program sites require. Failure to abide by these rules, may lead to suspension and/ or removal of the program. I also acknowledge receipt of a written Family Handbook for this current program year, which details policies and procedures regarding my child and the program. (A medida que mi hijo/a asiste a un programa fuera de la escuela (después de la escuela) financiado principalmente por The Children's Trust, reconozca y comprenda que mi hijo/a debe cumplir con todas las reglas y regulaciones basadas en políticas y de comportamiento que requieren los sitios del programa. El incumplimiento de estas reglas puede llevar a la suspensión y / o eliminación del programa. También acuso recibo de un Manual de la familia por escrito para este año programático, que detalla las políticas y procedimientos relacionados con mi hijo y el programa.)

My child will be arriving and leaving from the site in the following manner- answer for both A and B below (Mi hijo/a llegará y saldrá del sitio de la siguiente manera- responda para A y B a continuación)

A. Leaving the site on regular days- non-field trip (Salir del sitio en días regulares- no fuera de la excursión) *

B. Arriving/Leaving the site on field trip days (Llegada/salida del sitio en los días de excursión) *

I do not give permission, under any circumstances, for my child to leave the program site with: (include relationship to child) * If possible, bring a picture to keep on file. My child is allowed to go home with mother, father or legal guardian unless we have court documents stating otherwise due to custody battle or abuse. (No doy permiso, bajo ninguna circunstancia, para que mi hijo/a abandone el sitio del programa con: (incluir relación con el niño) * Si es posible, traiga una imagen para mantener en el archivo. A mi hijo/a se le permite ir a casa con su madre, padre o tutor legal a menos que tengamos documentos judiciales que indiquen lo contrario debido a una batalla de custodia o abuso.) *

I agree to make every effort to ensure that my child participates in the program daily unless he/she is too ill to attend. I also agree that he/she can sign themselves out at the end of the program. (Estoy de acuerdo en hacer todo lo posible para asegurar que mi hijo/a participe en el programa diariamente a menos que él / ella esté demasiado enfermo para asistir. También estoy de acuerdo en que él / ella puede firmar su salida al final del programa.)

I understand that I am responsible to pick up my child at the end of the program day, arrange for an authorized person to pick up my child, or approve for my child to walk home. Only those persons previously authorized in writing, may leave the premises with my child. I am aware that my child may be withdrawn from the program for consistent failure to pick-up my child at the end of the day. Each day programming ends at 5:10 PM at Palm Glades Preparatory Academy. I acknowledge that the program's Late Pick-up Policy/No Show Procedure is further detailed in the BSASC Family Handbook. (Entiendo que soy responsable de recoger a mi hijo/a al final del día del programa, hacer arreglos para que una persona autorizada recoja a mi hijo/a o aprobar que mi hijo/a camine a casa. Sólo aquellas personas previamente autorizadas por escrito, podrán salir del local con mi hijo/a. Soy consciente de que mi hijo/a puede ser retirado del programa por no recoger a mi hijo/a al final del día. Cada día la programación termina a las 5:10 PM en Palm Glades Preparatory Academy. Reconozco que la Política de recogida tardía / Procedimiento de no presentación del programa se detalla con más detalle en el Manual familiar de BSASC.)

I understand that I need to call the program's Site Supervisor if my child is not attending on a particular day so that that Supervisor is aware that my child will not be showing up on that day. (Entiendo que necesito llamar al Supervisor del Sitio del programa si mi hijo/a no asiste en un día en particular para que ese Supervisor sepa que mi hijo/a no se presentará ese día.)

I understand that I am releasing Palm Glades Preparatory Academy and Be Strong Intl. Youth Enrichment Program of any liability once my child has signed out from the program or leaves the program without signing out. (Entiendo que estoy liberando a Palm Glades Preparatory Academy y Be Strong Intl. Youth Enrichment Program de cualquier responsabilidad una vez que mi hijo/a haya cerrado sesión en el programa o abandone el programa sin cerrar sesión.)

BSASC will connect with teachers to provide academic assistance. Children with disabilities will receive specialized assistance as available. (BSASC se conectará con los maestros para brindar asistencia académica. Los niños/as con discapacidades recibirán asistencia especializada según esté disponible.)

I give my permission for the information in this application to be submitted to The Children's Trust for program quality and evaluation purposes provides funding for the program. If you are interested in other services funded by The Children's Trust please call 211 or visit www.thechildrenstrust.org. (Doy mi permiso para que la información en esta solicitud se envíe a The Children's Trust para fines de calidad y evaluación del programa proporciona fondos para el programa. Si está interesado en otros servicios financiados por The Children's Trust, llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org.)

I am signing that I have reviewed and agreed to all terms and conditions described in this application, all the program standards, Policies and Procedures and Parent Handbook: (Include First and Last Name) * I also acknowledge that I may be requested to provide a hand written signature or initial to this application prior to or upon the start of the program. (Estoy firmando que he revisado y aceptado todos los términos y condiciones descritos en esta solicitud, todos los estándares del programa, Políticas y procedimientos y Manual para padres: (Incluya nombre y apellido) * También reconozco que se me puede solicitar que proporcione una firma manuscrita o inicial a esta solicitud antes o al inicio del programa.)

Parent/Legal Guardian Signature (Firma del padre/tutor legal) *

Clear

Today's date (Fecha de hoy) *

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Be Strong International, Inc.