Be Strong After School Club Student Application

Location (Locacion) *

Has your child ever participated in our Be Strong After School Club program? (¿Alguna vez su hijo/a ha participado en nuestro programa Be Strong After School Club? *

Child's First Name (Nombre de estudiante) *

Child's Middle Name -Optional (Segundo nombre del estudiante- Opcional)

Child's Last Name (Apellido de estudiante) *

Child's Date of Birth (Fecha de nacimiento del estudiante) *

Child's Gender (Sexo del estudiante) *

Public School County ID Number (Número de identificación del condado de la escuela pública) *

Public School ID Number -IF NONE TYPE N/A (Número de identificación de la escuela pública- SI NO HAY NINGUNO, ESCRIBA N/A) *

Child's School Name (Nombre de la escuela del estudiante) *

Child's Current Grade (Grado actual del estudiante) *

Child Proficient in English (El estudiante domina el inglés?) *

Other Language(s) Spoken in the Home (Otro(s) idioma(s) hablado(s) en el hogar) *

If Selected "Other" for Other Language(s) Spoken in the Home Please List: (Si selecciona "Otro" para ‘otro(s) idioma(s) hablado(s) en el hogar’, por favor enumere:)

Child's Home Address- Include Apt. (Dirección de la casa del estudiante incluye apto.) *

Child's City (Ciudad del estudiante) *

Child's T-Shirt Size- Please note shirts come in adult sizes (Tamaño de la camiseta del estudiante- Tenga en cuenta que las camisas vienen en tallas para adultos) *

Child's Ethnicity (Origen étnico del estudiante) *

If Selected "Other" for Child's Ethnicity Please List: (Si selecciona "Otro" para el origen étnico del estudiante, enumere:)

Child's Race (Origen étnico del estudiante) *

If Selected "Other" for Child's Race Please List: (Si selecciona "Otro" para el origen étnico del estudiante, enumere:)

Is your Child presently engaged in or taking part in any sports-related activities? (¿Su hijo/a participa actualmente o participa en alguna actividad relacionada con los deportes?) *

Does your Child Have Health Insurance -ex. Private Insurance, KidCare, Medicaid (¿Tiene su hijo/a seguro médico: -por ejemplo, seguro privado, KidCare, Medicaid?) *

If NO, we may be able to help you find affordable coverage-call 211 or visit www.thechildrentrust.org Please note that The Children's Trust may Contact you via postal mail, email and/or text to ask about your satisfaction with these services, and to make you aware of other Trust-funded programs, initiatives and events you may be interested in. (Si NO, es posible que podamos ayudarlo a encontrar cobertura asequible, llame al 211 o visite www.thechildrentrust.org Tenga en cuenta que The Children's Trust puede comunicarse con usted por correo postal, correo electrónico y / o mensaje de texto para preguntarle sobre su satisfacción con estos servicios y para informarle sobre otros programas, iniciativas y programas financiados por The Children’s Trust en los que pueda estar interesado.)

Child's Insurance Information (Información sobre el seguro del estudiante)

If child has no current insurance coverage, please type N/A below for not applicable. (Si el estudiante no tiene cobertura de seguro actual, escriba N / A a continuación para no aplicable.)

Child's Insurance Carrier (Información sobre el seguro del estudiante) *

Child's Doctor's Name (Nombre del médico del estudiante) *

Child's Doctor's Phone (Teléfono del médico del estudiante) *

Parent/Guardian Information (Información de los padres/tutores legales)

Please be aware that you may be contacted by the Children's Trust to ask about your satisfaction with these services. (Tenga en cuenta que es posible que The Children's Trust se comunique con usted para preguntarle sobre su satisfacción con estos servicios.)

Primary Caregvier's First Name (Nombre principal de cuidador@)

Primary Caregiver's Last Name (Apellido del cuidador@)

Relation To Child (Relación con el estudiante ) *

Cellular # (Numero de Celular) *

Home or Work# (Numero de Casa o trabajo) *

Email (Correo electrónico) *

Secondary Caregiver -Full Name- (Cuidador@ secundario- nombre completo) *

Secondary Caregivers's Relation To Child (Relación de los cuidadores secundarios con el estudiante)

Secondary Cellular# (Numero de celular secundario) *

Secondary Home or Work# (Numero de hogar o trabajo secundario) *

Secondary Email (Correo electrónico secundario)

Does your child live with a legal guardian other than mother or father? (¿Su hijo/a vive con un tutor legal que no sea la madre o el padre?) *

Family Status (Estado familiar) *

If Selected "Other" for Family Status Please List: (Si selecciona "Otro" para el estado familiar, enumere:)

Is your child part of the dependency system?- Ex. DCF, Our Kids, Full Case MGT. Agencies, Family Courts (¿Su hijo/a es parte del sistema de dependencia?- Ej. DCF, Our Kids, Full Case MGT. Agencias, Tribunales de Familia) *

Is your child a part of the delinquency system? -Ex. Dept. of Juvenile Justice, Civil Citation Programs, etc. (¿Es su hijo/a parte del sistema de delincuencia? (Ej. Departamento de Justicia Juvenil, Programas de Citación Civil, etc.) *

Child's Medical Information (Información médica del estudiante)

We want to get to know your child better so we can provide the best possible experience in our programs. Please tell us more about your child. I give permission for this information to be submitted to the Trust for program quality/evaluation purposes. (Queremos conocer mejor a su hijo/a para poder brindarle la mejor experiencia posible en nuestros programas. Cuéntenos más sobre su hijo/a. Doy permiso para que esta información se envíe a The Children’s Trust para fines de calidad / evaluación del programa.)

1. What are the main ways your child communicates?- Mark all that apply (¿Cuáles son las principales formas en que su hijo/a se comunica?- Marque todo lo que corresponda) *

2. What, if any, help does your child receive at this time?- Mark all that apply (¿Qué ayuda, si la hay, recibe su hijo/a en este momento?- Marque todo lo que corresponda) *

3. What conditions does your child have that are expected to last for a year or more?- Mark all that apply (¿Qué condiciones tiene su hijo/a que se espera que duren un año o más?- Marque todo lo que corresponda) *

4. My child has an Individualized Education Plan (IEP) or 504 plan. (Please provide IEP or 504 plan documents to site staff) *

5. Do any of the conditions marked above make it harder for your child to do things that other children of the same age can do? (¿Alguna de las condiciones marcadas anteriormente hace que sea más difícil para su hijo/a hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer?) *

6. To support your child's successful participation in this program, in what areas might she/he need additional assistance? (Para apoyar la participación exitosa de su hijo/a en este programa, ¿en qué áreas podría necesitar asistencia adicional?) *

7. Please check if anything applies to your child. If nothing applies, choose N/A (Por favor, compruebe si hay algo que se aplique a su hijo/a. Si no se aplica nada, elija N/A) *

Food Allergies: -Type "N/A" if none apply (Alergias alimentarias:- Escriba "N/A" si no aplica) *

Other Serious Allergies (Otras alergias graves:) *

If Selected "Other" for Other Serious Allergies Please List (Si selecciona "Otro" para otras alergias graves, por favor enumere:)

Chronic Health Conditions (Condiciones de salud crónicas) *

Physical Limitations Which Affect: Learning, Physical Fitness Activities, and Social Engagement (Limitaciones físicas que afectan: aprendizaje, actividades de aptitud física y compromiso social) *

EXCEPT AS NOTED ABOVE my child is in good health, has no medical, food, other chronic allergies or serious health conditions. My child does not take medication routinely and his/her immunizations are current. If there is anything else you consider we need to know about, to better understand and provide the necessary help your child deserves, please speak to your Site Supervisor. All information is kept confidential and stored in locked cabinets. (EXCEPTO COMO SE INDICÓ ANTERIORMENTE, mi hijo/a goza de buena salud, no tiene alergias médicas, alimentarias, otras alergias crónicas o afecciones de salud graves. Mi hijo/a no toma medicamentos de forma rutinaria y sus vacunas están al día. Si hay algo más que considere que necesitamos saber, para comprender mejor y proporcionar la ayuda necesaria que su hijo/a merece, hable con su Supervisor del Sitio. Toda la información se mantiene confidencial y se almacena en armarios cerrados con llave.)

Child's Emergency Information (Información de emergencia para estudiantes)

I understand that every effort will be made to reach me for instructions if my child should become ill or injured while on the site or on a field trip. If in the judgment of the staff or a medical professional, delay in reaching me might jeopardize my child's well-being, I hereby authorize the staff or medical professional to secure whatever medical treatment is deemed necessary, including the administration of anesthetics and surgery. (Entiendo que se hará todo lo posible para comunicarse conmigo para obtener instrucciones si mi hijo/a se enferma o se lesiona mientras está en el sitio o en una excursión. Si, a juicio del personal o de un profesional médico, la demora en comunicarse conmigo podría poner en peligro el bienestar de mi hijo/a, autorizo al personal o profesional médico a obtener cualquier tratamiento médico que se considere necesario, incluida la administración de anestésicos y cirugía.)

IN THE EVENT THAT NO ONE CAN BE CONTACTED, I GIVE PERMISSION FOR MY SON/DAUGHTER TO RECEIVE EMERGENCY MEDICAL TREATMENT. (EN EL CASO DE QUE NO SE PUEDA CONTACTAR A NADIE, DOY PERMISO PARA QUE MI HIJO / HIJA RECIBA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA.)

If you would like for us to follow a different emergency/medical procedure, please write it/explain below (Si desea que sigamos un procedimiento médico / de emergencia diferente, escríbalo / explique a continuación) *

Emergency / Alternative Pick Up Contact Information: (Información de contacto de recogida de emergencia / alternativa)

Other phone numbers where I can be reached during the day (Otros números de teléfono donde me pueden localizar durante el día) *

If I cannot be reached, please contact my designated alternate(s) named below: (Si no puedo ser contactado, por favor póngase en contacto con mi(s) suplente(s) designado(s) a continuación:)

1. Full Name (Nombre completo) *

Relationship to Child (Relación con el niño/a) *

Cellular or Work Number (Número celular o de trabajo) *

Authorized To Pick-Up? (¿Autorizado para recoger?) *

2. Full Name (Nombre completo) *

Relationship to Child (Relación con el niño/a) *

Cellular or Work Number (Número celular o de trabajo) *

Authorized To Pick-Up? (¿Autorizado para recoger?) *

3. Full Name (Nombre completo) *

Relationship to Child (Relación con el niño/a) *

Cellular or Work Number (Número celular o de trabajo) *

Authorized To Pick-Up? (¿Autorizado para recoger?) *

Please note: Any Family or friends authorized to pick up your child, must have a valid picture ID for verification purposes. A copy of ID will be taken by site staff and placed in student's file for future confirmation. In the event that I, the legal guardian am not able to pick up my child on time, I will contact the site supervisor and will authorize her/him to release my child to the person(s) listed above. (Tenga en cuenta: Cualquier familia o amigos autorizados para recoger a su hijo/a, debe tener una identificación con foto válida para fines de verificación. El personal del sitio tomará una copia de la identificación y la colocará en el archivo del estudiante para su futura confirmación. En el caso de que yo, el tutor legal, no pueda recoger a mi hijo/a a tiempo, me pondré en contacto con el supervisor del sitio y lo autorizaré a entregar a mi hijo/a a la(s) persona(s) mencionada(s) anteriormente.)

Policy Information/Consent (Información de la política/consentimiento)

Non-Discrimination Policy: Children without documented legal status, or whose parents are without documented legal status will not be discriminated against for selection in these programs. As with the Miami-Dade County Public School system, all children are welcome. Children with severe physical, emotional, or behavioral disabilities may find after-school programs specially designed to meet their needs through other programs, every effort will be made to find the most suitable placement for each child. (Política de no discriminación: Los niños/a sin estatus legal documentado, o cuyos padres no tienen estatus legal documentado, no serán discriminados para la selección en estos programas. Al igual que con el sistema de Escuelas Públicas del Condado Miami-Dade, todos los niño/a son bienvenidos. Los niños/as con discapacidades físicas, emocionales o conductuales severas pueden encontrar programas extracurriculares especialmente diseñados para satisfacer sus necesidades a través de otros programas, se hará todo lo posible para encontrar la ubicación más adecuada para cada niño/a)

Parental Consent: By signing this application, I agree and certify to the following: (Consentimiento de los padres: Al firmar esta solicitud, acepto y certifico lo siguiente:)

1. I acknowledge that the application information and medical information I have provided above is true and complete to the best of my knowledge and ability. (Reconozco que la información de la solicitud y la información médica que he proporcionado anteriormente es verdadera y completa a mi leal saber y entender.)

2. Virtual Programming Consent (Consentimiento de programación virtual)

As the legal guardian, (please mark appropriate) I DO authorize of I DO NOT authorize Be Strong Int'l staff, to provide virtual programming to my child. (Como tutor legal, (por favor marque apropiado) SÍ autorizo o NO autorizo al personal de Be Strong Int'l, para proporcionar programación virtual a mi hijo/a.) *

Phone number or email that the virtual program link can be sent to is:- In regards to the above statement (El número de teléfono o correo electrónico al que se puede enviar el enlace del programa virtual es:- Con respecto a la declaración anterior) *

As a part of the virtual programming, I DO authorize or I DO NOT authorize Be Strong Int'l staff to mail my related supplies and assessments. (Como parte de la programación virtual, SÍ autorizo o NO autorizo al personal de Be Strong Int'l a enviar por correo mis suministros y evaluaciones relacionados.) *

3. As the legal guardian of the child stated above, I DO authorize and give consent or I DO NOT authorize nor give consent to Be Strong Int'l staff, The Children's Trust, other BSI funders, or service providers to take/use still photographs, digital photographs, motion pictures, television transmission, and/or videotape recordings (hereinafter Recordings) of me, my children, or my wards for educational, research, documentary, and public relations purposes. Any such Recordings may reveal my identity through the image itself without any compensation to me, my children, or my wards. With regard to the use of any Recordings taken of me, my children of my wards, I hereby waive any and all present and future claims I may have against BE STRONG or TCT, and their staff, funders, service providers, employees, agents, affiliates and Board members. (Como tutor legal del niño/a mencionado anteriormente, SÍ autorizo y doy mi consentimiento o NO autorizo ni doy mi consentimiento al personal de Be Strong Int'l, The Children's Trust, otros financiadores de BSI o proveedores de servicios para tomar / usar fotografías fijas, fotografías digitales, películas, transmisión de televisión y / o grabaciones de video (en adelante, Grabaciones) de mí, mis hijos/as o mis pupilos con fines educativos, de investigación, documentales y de relaciones públicas. Cualquiera de estas grabaciones puede revelar mi identidad a través de la imagen misma sin ninguna compensación para mí, mis hijos/as o mis pupilos. Con respecto al uso de cualquier grabación tomada de mí, mis hijos/as de mis pupilos, por la presente renuncio a todas y cada una de las reclamaciones presentes y futuras que pueda tener contra BE STRONG o TCT, y su personal, financiadores, proveedores de servicios, empleados, agentes, afiliados y miembros de la Junta.)

Photography Consent (Consentimiento de fotografía) *

4. I understand that participation by my children in the Program sponsored by Be Strong Int'l, The Children's Trust and its partners involves physical education, meals, and off-site field trips. As these activities may carry some degree of risk to my child's physical and emotional health, I hereby release, hold harmless and waive all claims associated with out-of-school/summer camp program activities from Be Strong, and the program site and all employees, officers, directors, agents, and volunteers associated with the out-of-school/camp program. (Entiendo que la participación de mis hijos/as en el Programa patrocinado por Be Strong Int'l, The Children's Trust y sus socios implica educación física, comidas y excursiones fuera del sitio. Como estas actividades pueden conllevar cierto grado de riesgo para la salud física y emocional de mi hijo/a, por la presente libero, eximo de responsabilidad y renuncio a todas las reclamaciones asociadas con las actividades fuera de la escuela / campamento de verano del programa de Be Strong, y el sitio del programa y todos los empleados, funcionarios, directores, agentes y voluntarios asociados con el programa fuera de la escuela / campamento.)

5. I understand that no medication/medial equipment will be administered by the afterschool personnel to my child without the "Authorization for Prescription and Non-Prescription Medication/Medial Equipment Form" signed by me as the parent/legal guardian. I also agree to provide instructions on how and when the medicine/medical equipment should be administered if my child were to need assistance with it. (Please , refer to the Family Handbook for more details). (Como estas actividades pueden conllevar cierto grado de riesgo para la salud física y emocional de mi hijo/a, por la presente libero, eximo de responsabilidad y renuncio a todas las reclamaciones asociadas con las actividades fuera de la escuela / campamento de verano del programa de Be Strong, y el sitio del programa y todos los empleados, funcionarios, directores, agentes y voluntarios asociados con el programa fuera de la escuela / campamento.)

6. As my child attends an Out-of-school (After-school) program primarily funded by The Children's Trust, acknowledge and understand that my child must adhere to all behavioral and policy driven rules and regulations the program sites require. Failure to abide by these rules, may lead to suspension and/ or removal of the program. I also acknowledge receipt of a written Family Handbook for this current program year, which details policies and procedures regarding my child and the program. (A medida que mi hijo/a asiste a un programa fuera de la escuela (después de la escuela) financiado principalmente por The Children's Trust, reconozca y comprenda que mi hijo/a debe cumplir con todas las reglas y regulaciones basadas en políticas y de comportamiento que requieren los sitios del programa. El incumplimiento de estas reglas puede llevar a la suspensión y / o eliminación del programa. También acuso recibo de un Manual de la familia por escrito para este año programático, que detalla las políticas y procedimientos relacionados con mi hijo y el programa.)

7. My child will be arriving and leaving from the site in the following manner- answer for both A and B below (Mi hijo/a llegará y saldrá del sitio de la siguiente manera- responda para A y B a continuación)

A. Leaving the site on regular days- non-field trip (Salir del sitio en días regulares- no fuera de la excursión) *

B. Arriving/Leaving the site on field trip days (Llegada/salida del sitio en los días de excursión) *

I do not give permission, under any circumstances, for my child to leave the program site with: (include relationship to child) * If possible, bring a picture to keep on file. My child is allowed to go home with mother, father or legal guardian unless we have court documents stating otherwise due to custody battle or abuse. (No doy permiso, bajo ninguna circunstancia, para que mi hijo/a abandone el sitio del programa con: (incluir relación con el niño) * Si es posible, traiga una imagen para mantener en el archivo. A mi hijo/a se le permite ir a casa con su madre, padre o tutor legal a menos que tengamos documentos judiciales que indiquen lo contrario debido a una batalla de custodia o abuso.) *

8. I agree to make every effort to ensure that my child participates in the program daily unless he/she is too ill to attend. I also agree that he/she can sign themselves out at the end of the program. (Estoy de acuerdo en hacer todo lo posible para asegurar que mi hijo/a participe en el programa diariamente a menos que él / ella esté demasiado enfermo para asistir. También estoy de acuerdo en que él / ella puede firmar su salida al final del programa.)

9. I understand that I am responsible to pick up my child at the end of the program day, arrange for an authorized person to pick up my child, or approve for my child to walk home. Only those persons previously authorized in writing, may leave the premises with my child. I am aware that my child may be withdrawn from the program for consistent failure to pick-up my child at the end of the day. Each day programming ends at 4:20 PM at Lake Stevens Middle School. I acknowledge that the program's Late Pick-up Policy/No Show Procedure is further detailed in the BSASC Family Handbook. (Entiendo que soy responsable de recoger a mi hijo/a al final del día del programa, hacer arreglos para que una persona autorizada recoja a mi hijo/a o aprobar que mi hijo/a camine a casa. Sólo aquellas personas previamente autorizadas por escrito, podrán salir del local con mi hijo/a. Soy consciente de que mi hijo/a puede ser retirado del programa por no recoger a mi hijo/a al final del día. Cada día la programación termina a las 4:20 PM en Lake Stevens Middle School. Reconozco que la Política de recogida tardía / Procedimiento de no presentación del programa se detalla con más detalle en el Manual familiar de BSASC.)

10. I understand that I need to call the program's Site Supervisor if my child is not attending on a particular day so that that Supervisor is aware that my child will not be showing up on that day. (Entiendo que necesito llamar al Supervisor del Sitio del programa si mi hijo/a no asiste en un día en particular para que ese Supervisor sepa que mi hijo/a no se presentará ese día.)

11. I understand that I am releasing Lake Stevens Middle School and Be Strong Intl. Youth Enrichment Program of any liability once my child has signed out from the program or leaves the program without signing out. (Entiendo que estoy liberando a Lake Stevens Middle School y Be Strong Intl. Youth Enrichment Program de cualquier responsabilidad una vez que mi hijo/a haya cerrado sesión en el programa o abandone el programa sin cerrar sesión.)

12. BSASC will connect with teachers to provide academic assistance. Children with disabilities will receive specialized assistance as available. (BSASC se conectará con los maestros para brindar asistencia académica. Los niños/as con discapacidades recibirán asistencia especializada según esté disponible.)

I give my permission for the information in this application to be submitted to The Children's Trust for program quality and evaluation purposes provides funding for the program. If you are interested in other services funded by The Children's Trust please call 211 or visit www.thechildrenstrust.org. (Doy mi permiso para que la información en esta solicitud se envíe a The Children's Trust para fines de calidad y evaluación del programa proporciona fondos para el programa. Si está interesado en otros servicios financiados por The Children's Trust, llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org.)

I am signing that I have reviewed and agreed to all terms and conditions described in this application, all the program standards, Policies and Procedures and Parent Handbook: (Include First and Last Name) * I also acknowledge that I may be requested to provide a hand written signature or initial to this application prior to or upon the start of the program. (Estoy firmando que he revisado y aceptado todos los términos y condiciones descritos en esta solicitud, todos los estándares del programa, Políticas y procedimientos y Manual para padres: (Incluya nombre y apellido) * También reconozco que se me puede solicitar que proporcione una firma manuscrita o inicial a esta solicitud antes o al inicio del programa.)

Parent/Legal Guardian Signature (Firma del padre/tutor legal) *

Clear

Today's Date (Fecha de hoy) *

Be Strong International, Inc.